NOM               :
PRENOM            :
ADRESSE           :
CP                :
VILLE             :

Téléphone	  :
Fax		  :
Tél. Mobile	  :
E-mail		  :

Vos données ont été reprises dans notre fichier pour vous tenir informé de nos actions promotionnelles. Conformément à la loi, vous êtes toujours en droit de demander à voir ces données et de les rectifier. Veuillez indiquer par "oui" ou "non" si vous désirez ou pas être contacté pour nos actions commerciales.

           MES EXPLICATIONS ET DEMANDES :